실손보험 보험금과 본인부담상한제도 사건 [24.3.15.자 판례공보(민사)] #2023다283913

변호사와 법조 실무자를 위한 판례공보 5분 요약입니다 #2023다283913 실손보험 보험금과 본인부담상한제도 사건 별 3개 2024 1 25 선고 2023다283913 판결 보험금 원고 보험계약자 피고 질병보장보험 보험사(상고인) 파기환송 사실관계의 요지 원고는 08 11 27 피고 보험사와 보험계약을 체결 약관상 ‘질병으로 입원치료시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료 등’, ‘건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분으로 정함 원고는 21 8 3 부터 21 10 25 까지 입원, 보험료 411만원 지급을 청구함 건강보험법 시행령에 본인부담상한액이 있어 6개월간 300만원을 초과하는 경우 초과금은 공단이 부담함 문제제기의 이유 원고는 입원료 등 의료비를 납부하였는데, 본인부담상한액 제도로 인해 일부 환급받는 경우 그 환급액은 실손보험의 보험금 지급대상에서 제외되는가 대법원의 판단 원심은 특약에 관한 부분이 명백하지 않거나 의심스럽다고 보고, 작성자 불이익 해석의 원칙을 적용하여 보험금 지급대상이라고 봄 그러나 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 정하고 있으므로, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 보험금 지급대상이 아님 본인부담상한액(6개월간 300만원)을 초과하는 111만원은 공단이 부담하는 비용이므로, 보험금 지급대상이 아님 특약의 내용이 명백하므로, 작성자 불이익의 원칙 적용되지 않음 실무활용 건강보험 가입자의 경제적 부담 완화를 위해 본인부담상한액 제도를 실시하고 있음 상한액을 초과하는 금액은 공단이 부담(가입자가 납부한 금액 중 초과분을 환급)하므로, 이는 요양급여의 본인부담분이 아니라는 것임 보험계약 체결 이후, 건강보험제도의 변경으로 인한 것이라도 본인부담분만 보험금 지급대상이라는 점은 여전히 동일함