[메디컬투데이TV] 보험금 누수에 시달리는 실손보험, 비중증·비급여 자기 부담 커진다

[메디컬투데이=김미경 기자] 과잉 진료와 의료쇼핑 등으로 보험금 누수에 시달려 개혁이 요구되는 실손보험에 대해 금융당국이 비중증·비급여 항목의 자기 부담을 높이고 보장한도를 축소하는 개혁안을 내놨다. 실손보험으로 인한 의료 남용과 시장 교란을 방지하고 필수의료 기피 해소 등 의료체계 정상화에 기여하면서, 소수 가입자의 불필요한 비중증 비급여 이용을 차단해 국민의 보험료 부담을 대폭 낮추고 중증 중심으로 보장을 개편하는 것이 개혁안의 핵심이다. 의료개혁특별위원회는 지난 9일 프레스센터에서 ‘비급여 관리 개선 및 실손보험 개혁 방안 정책토론회’를 개최했다. 금융위원회 고영호 보험과장은 전문위‧소위에서 논의한 실손보험 개혁 방안을 이날 발표했다. 약 4000만명이 가입한 실손보험은 ‘제2의 건강보험’으로 불린다. 그러나 일부 병원들의 과잉 진료와 환자의 의료 쇼핑 등 도덕적 해이로 연간 실손보험 적자가 2조원에 달해 개선이 필요하다는 지적이 꾸준히 나왔다. 이날 공개된 개혁안 초안에 따르면, 금융당국은 ‘보편적 의료비와 중증환자 중심의 적정 보상’을 실손보험 개혁의 기본 방향으로 잡고 비중증·비급여 항목의 자기 부담을 높이는 5세대 실손보험을 출시하기로 했다. 새롭게 출시되는 5세대 실손보험은 주계약인 급여는 일반질환자와 중증질환자를 구분해 자기 부담률을 차등화하고, 경증의 일반질환자에게는 실손보험 자기 부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용했다. 그동안은 일반질환자의 경우 30~60%인 건강보험 본인부담률에 20%의 최저 자기 부담률을 적용해 본인부담률이 6~12%가량이었다. 그러나 이번에 발표된 초안대로라면 실손보험 본인부담률도 건보 본인부담률과 같은 수준이 적용되기 때문에 9~36%가량으로 자기 부담률이 높아진다. 반면, 의료비 부담이 높은 뇌혈관·심장질환, 희귀성난치성질환, 중증화상·외상 등 중증질환자 등에 대한 보장은 유지할 방침이다, 또한 임신·출산 급여 의료비의 경우 현행 4세대 실손보험은 보장 대상이 아니지만, 5세대에서는 신규 보장 항목으로 들어가게 했다. 특약으로 들어가는 비급여 의료비 보장의 경우 5세대 실손은 중증 질병·상해 비급여 의료비를 보장하는 ‘특약 1’과 비중증 비급여 의료비를 보장하는 ‘특약 2’로 세분화하고 보상한도와 자기 부담, 출시 시기 등을 차등화하기로 했다. 특약 1은 보장한도와 본인부담, 보험금미지급 사유, 심사기준, 할인·할증 등에 있어 4세대와 동일한 보장 수준을 유지한다. 중증치료인 만큼 실손보험이 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 현행 보장을 유지하는 것이다. 단, 비중증 치료인 특약 2는 현재보다 보장 수준이 크게 낮아진다. 실손보험 가입자의 상위 9%가 전체 실손보험금의 약 80%를 지급받는 추세 등을 고려할 때, 오남용을 막기 위한 비급여 관리 개선 방안과 함께 실시되는 이번 실손보험 개혁은 대다수의 실손보험 가입자의 보험료 부담을 완화해 줄 것으로 전망됐다. 이를 통해 실 보험료 인하 효과는 최대 50% 내외로 추산됐다. 박민수 보건복지부 제2차관은 “비급여·실손보험 개혁의 목표는 국민건강의 증진과 국민 의료비 부담 경감”이라며 “왜곡된 의료체계를 정상화해 필수의료와의 무너진 균형을 회복하고, 필수의료 종사 의료진들이 정당한 보상을 받을 수 있도록 개혁을 통해 절감된 재정은 지역·필수의료에 재투자하는 선순환 구조를 만들겠다”고 강조했다. 이에 대해 대한의사협회는 “국민의 건강권을 침해하는 졸속적, 반인권적 실손보험 제도 개악을 강력히 반대한다”는 입장을 내놨다. 의협은 “대통령 직무 정지로 기능이 정지돼야 할 의료개혁특위에서 국민들의 비급여 보장 내용을 축소하고, 의료기관의 비급여 진료 통제를 통해 재벌 보험사들의 이익말을 대변하고자 하는 정책 강행에 심각한 우려와 엄중한 경고를 표명한다”고 전했다. 그러면서 “(새롭게 출시되는) 실손보험 제도는 국민의 의료비 부담을 늘리고, 적시에 적정 의료 서비스 제공을 어렵게 만들어 환자의 의료 선택권 제한할 것”이라고 지적했다. 이어 “비급여 항목의 사적 자율성을 무시한 채 정부가 가격을 통제하고 관리하겠다는 것은, 의사의 의학적 판단은 무시하고 획일화된 의료만 양산하겠다는 것과 다름없어 의료 서비스 질을 하락시키게 될 것이 분명하다”고 역설했다. 메디컬투데이 김미경 기자([email protected])