문진 History taking 용어 및 약어 | 신규간호사를 위한 의학용어 | 의무기록지 해석하기

문진 (History Taking ) - 의사가 환자로부터 병에 대한 증상과 이전의 병력에 대해 묻는 과정 *C C- Chief complaint (주호소)* ‘환자의 주된 호소증상’ →'현재 가장 불편한 증상’ → ＇병원을 온 이유’ *P I - Present Illness (현병력)​* ‘현재 질병’과 관련된 History→ '현재 가장 불편한 증상’ Onset( 현병력 (증상)이 발생시점) →질병의 발생과정(초기~현재) →환자가 아파서 병원에 온 과정에 대한 기술 ※질문방식-무엇을, 언제, 어디서, 왜 / 연대기 *PH or PMH or P Hx- Past (medical) History (과거력)* 환자의 과거병력 →과거질환, 사고, 부상, 입원, 수술력, 알레르기, 예방접종, 산과력등 *FH(F Hx)- Family History (가족력)* 본인을 중심으로 직계 가족 3대의 병력이 있는 경우, 2명 이상이 같은 질병을 앓은 경우 → ‘가족력이 있다’ ‘가족력 질환’은 한 가족에 공통된 유전, 식사습관, 직업, 생활 환경 등 다양하고 복잡한 요인이 작용해 그 가족에게 발병할 확률이 높은 질환 예) 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 비만 등 생활습관병과 일부 *History Taking 문진시 사용되는 의학용어 및 약어 해석 *문진하는 방법 Sx - Social History (사회력) 문진시 Sx→ 사회력 (음주력, 흡연력, 직업) Sx는 증상(Symtom)의 약어로도 사용 →맥락에 따라 사회력을 의미하는 지 증상을 의미하는 지 구분 필요 ROS → Review of System (신체계통별 문진 ) 환자의 상태 및 주증상 외에, 환자는 인식하지 못하지만 진단에 힌트를 줄 수 있을 만한 증상 이미지•애니메이션•AI성우를 활용한 스마트 멀티미디어 교육 #의무기록지해석 #병원차트해석 #EMR해석