아무리 보험사편이라도 이건 아니지! 09년 10월 이전 본인부담상한제 환금금

본인부담상한제 환급금에 대해서 보험사 편을 들더라도, 이건 좀 아니다 싶은게 있습니다 바로 09년 10월 이전 계약에 관한 겁니다 아울러 이제 좀 보험사 욕만 하지말고 다른 방향에서 보험사를 공격해봅시다 보험사 욕만 한다고 바뀌는 건 없으니까요 ____________________________ 무료상담 및 교육문의: 네이버 밴드: ____________________________ *SCRIPT 의사 이야기 제 친구 중에 의사가 있습니다 근데 이 녀석이 갈 때마다 돈을 안 받네요 나: 야, 나도 사업하는데 네가 돈 안 받으면 나도 안 받아야돼 뭐, 다른 건 몰라도 주사값은 너도 받아야지 그냥 웬만하면 돈 받아라 친구: 술 한잔 사면되지 그리고 어차피 네가 낼 돈은 내가 내거든 그리고 나중에 건강보험에서 돌려 받으니까 주사값 걱정은 안 해도 돼 제 의사 친구 이야기가 이해 되시나요? 일반적으로 우리가 내는 병원비는 본인부담금과 전액본인부담 그리고 비급여 진료비를 더한 금액이 됩니다 제 의사 친구는 이 금액인 78,550원을 자기가 내고(뭐 어짜피 자기 병원에 들어가는 돈이니 자기 돈이나 마찬가지겠지만요) 그리고 건강보험관리공단으로부터 149,681원을 받는다는 얘기를 한 것입니다 근데 이게 본인부담상한제 환급금을 바라보는 일반인과 보험사의 관점 차이를 알려주는 쉬운 예인 것 같습니다 의사친구 쪽이 보험회사의 관점, 제 쪽이 일반인의 관점이라고 할 수 있죠 예전에도 얘기했듯이 저는 본인부담상한제 환금금과 관련해서는 보험사의 입장을 충분히 이해해 주는 편입니다 그래서 욕도 많이 먹었구요 하지만 그렇다고는 해도 보험사의 주장이 명백히 틀린 경우가 있습니다 살펴보기 전에 좋아요랑 구독 부탁드려도 될까요? ・전개 시작 전에 세가지를 이해하고 시작해야 합니다 첫번째는 일반인과 보험회사가 건강보험에 대해서 관점이 다르다는 겁니다 저를 포함한 많은 일반인들의 건강보험에 대한 관점은 이렇습니다 건강보험료를 부담하므로 건강보험이라는 멤버십을 획득하면, 적은 병원비로 의료서비스를 이용할 수 있는 제도라고요 반면에 보험회사는 건강보험료라는 멤버쉽을 획득하면, 병원비의 일부를 건강보험관리공단에서 부담해주는 제도라고 생각합니다 평소에는 잘 못 이해하더라도 문제가 없는데 실손보험이 끼어들면서 문제가 생깁니다 두번째로 이해해야 하는 것은 실손보험의 원칙입니다 실손보상원칙・이득금지원칙이라고도 하는데요, 이 원칙은 우리가 일반적으로 생각하는 보험과는 다른 생각을 강요합니다 일반적인 보험이라면 실제 손해를 넘어서는 금액을 보험금으로 받더라도 상관이 없습니다 아무런 경제활동을 하지 못하던 사람이더라도 보험증권에 사망보험금 1억이라고 되어 있으면 사망시 보험금 1억 원을 받게 되죠 하지만 실손보험은 다릅니다 실손보험의 한도가 1억이라고 하더라도 딱 '내가 낸 만큼'을 기준으로 거기서 80%만 보상받습니다 만원을 냈다면 팔천원만 받는 거죠 마지막으로 이해할 것은 본인부담상한제입니다 간단히 설명하면 본인부담상한제란 과도한 의료비 부담을 줄이기 위해 일정액 이상 의료비를 부담한 경우 건강보험관리공단에서 이미 냈던 본인부담금을 환급해주는 제도를 말합니다 자, 이제 세가지를 합쳐서 생각해보겠습니다 인트로에서 말한 것처럼 일반인과 보험회사는 관점이 다르다 보니 본인부담상한제 환급금을 다르게 바라봅니다 일반인은 내 주머니에서 나간 돈이 '내가 낸 만큼'이 됩니다 따라서 환급금은 나라에서 특별히 준 보조금이 되는 거죠 반면에 보험회사는 전체 병원비에서 건강보험관리공단에서 부담한 금액을 빼다보니, 환급금까지 뺀 만큼이 '내가 낸 만큼'이 된다고 보는거죠 그러니 실손보험사에서 환급금은 보상하지 못하겠다고 하면, 일반인들 입장에서는 내 돈을 뺐어가는 듯한 느낌이 드는 겁니다 ・전환 근데 재미있는 점이 있습니다 보험회사는 많은 사람과 계약을 맺기 때문에 약관이라는 것을 사용해서 계약합니다 많은 사람에게 보여줘야 하는 것이기 때문에 사소한 것도 정의해 놓게 되죠 그렇다면 보험회사는 '내가 낸 만큼' 즉, 실제손해를 어떻게 정의했을까요? 본인의 관점대로 정의를 해 놓았을까요? 2009년 10월 표준화 이전에는 다음과 같이 정의하고 있었습니다 '요양급여 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용 100%'라고 했군요 이건 바로 일반인이 보는 관점과 동일하게 규정해 놓은 겁니다 약관을 잘못 만들었다고 볼 수 있죠 근데 이후 해석을 통해서 환급금을 보상하지 않는 것으로 만들었습니다 바로 그 근거가 된 것이 이 분쟁조정사례(제2010-69호)입니다 이 분조위 사례의 내용을 요약하면 '약관에서 상한액 초과금을 보상하지 않는 손해로 명시하지 않았다고 하더라도 상한액 초과금의 성격 및 경제적 실질을 고려할 때 이는 실손의료보험의 보상 대상이 아니다'라고 하고 있습니다 약관에 없더라도 실손보험의 취지를 감안해서 보상하지 않겠다는 거죠 하지만 해당 분조위 사례는 2010년 사례 입니다 그때까지만 해도 약관이 불합리하게 규정되어 있으면 합리적으로 해석을 달리 할 수 있다고 생각할 때였죠 그래서 그때는 악성이 아닌 척추거대세포종 같은 양성의 종양이더라도, 그 피해가 너무 심각하면 임상적 악성으로 보고 지급을 할 수 있었습니다 하지만 지금도 그런가요? 약관이 아무리 불합리하더라도 약관에 정한대로 해석하자는게 요즘의 경향 아닌가요? 약관에 써놓은데로 해석하면 2009년 10월 이전의 계약이면 본인부담상한제 환급금도 보상을 해야 합니다 약관에 환급금에 대해서 규정하지 않았으니까요 최근 이와 관련한 판례들이 쌓이고 있습니다 판례는 저보다 더 실랄합니다 1 판례는 환급금이 약관에 '보상하지 아니하는 손해'로 규정되어 있지 않다고 지적합니다 규정되어 있지 않다면 먼저 살펴본 것처럼 일반인의 관점대로 보상을 해야하고, 환급금을 공제하고 보상할 수는 없습니다 2 아울러 약관을 바꿔서 해석하는 근거였던 '실손보험의 취지를 감안'하여 분쟁조정사례(제2010-69호)처럼 해석하는 것은 보험사에게만 유리하고, 사실상 개정된 표준약관의 내용을 소급하여 적용하는 결과가 된다고 말하고 있습니다 3 마지막에 판례는 "별다른 근거 없이 환급금을 보상에서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 본인부담금상한제의 시행 취지에 정면으로 반한다 "고 말하고 있습니다 여기까지만 보면 딱 이 느낌입니다 ‘안돼 안바꿔죠 돌아가!’ - 요약정리 대신 예고 오늘은 요약정리 대신 다음 편 예고 입니다 어떤 분들은 판례의 마지막 문구를 확대해석해서 본인부담상한제 환급금 문제가 곧 해결 될 것처럼 얘기하시더군요 하지만 전에 얘기했던 것처럼 저는 이 문제가 해결되지 않을 것으로 생각합니다 판례가 '별다른 근거 없이'라고 얘기했는데 약관에 근거가 있다면 괜찮다는 얘기가 되거든요 그렇게보면 오늘 얘기한 2009년 10월 이전 계약의 경우는 특이한 경우이죠 그럼 어떻게 해야 할까요? 다른 많은 분들처럼 저도 '보험사 개새끼'만 함께 외치면서 언제일지 모를 입법적 해결책을 기다릴까요? 근데 최근 표준약관 개정을 바라 보면서 이 문제를 다른 방향에서 공격할 수도 있을 것 같다는 생각이 들었습니다 다음 편에서는 이 얘기를 해보도록 하겠습니다 다음 편도 저희와 함께 해주십시오 들어주셔서 감사합니다