장수를 잡으려면 말부터 잡아라: 본인부담상한제 환급금 말고 실손보상원칙부터

장수를 잡으려면 말을 먼저 잡아야 합니다 보험회사를 아무리 욕해본 들 본인부담상한제 환급금 문제가 해결되지 않습니다 가장 약한 고리인 실손보상원칙부터 공격해야 합니다 실손보상원칙은 절대불변의 원칙 같은게 아닙니다 ____________________________ 무료상담 및 교육문의: 네이버 밴드: *SCRIPT * 인트로 * 옛날 36계에 금적금왕이라고 해서 장수를 잡으려면 먼저 말을 잡으라는 얘기가 있습니다 이 전략을 난공불락의 본인부담상한제 환급금에도 쓸 수 있겠군요 본인부담상한제 관련 약관을 직접 공략하기 보다는 다른 쪽을 공략하는거죠 이 와중에 보험연구원에서 좋은 자료 하나가 나왔으니 이를 바탕으로 환급금 문제에서 가장 약한 포인트 하나를 살펴볼까 합니다 살펴보기 전에 먼저 좋아요랑 구독 부탁드려도 되겠죠? * 6가지의 문제 해당 보고서에서는 환급금 문제를 6가지로 나눠서 살펴보고 있습니다 하지만 저는 이중에서 실손보상원칙만 다루도록 하겠습니다 나머지는 제 분야를 벗어나기 때문에 다른 분들이 검토해주실 것으로 믿습니다 * 화면으로만 처리 ① 일단 환급금의 성격을 보는데 이 문제는 환급금이 일반 공단부담금이냐, 별개의 지원금이냐의 문제로 바로 전편에서 저도 다룬 것입니다 ② 공보험인 건강보험 지급액을 사보험인 실손보험에서 공제하는 것이 정당한가의 문제인데, 이 역시 저번 편에서 살펴보았듯 판례는 약관에 규정이 있다면 허용된다고 하고 있습니다 ③ 그리고 나머지로 환급금 공제로 인한 보험금 지급액 감소가 왜 보험사의 이익이 되어야 하는지에 대한 문제 ④ 실손 보험료는 소득과 관계없이 산출 · 부과되는데, 소득이 낮아서 받은 환급금을 함부로 차감하는 것은 다른 보험계약자에 비해 차별하는 것이 아닌가 하는 문제 및 ⑤ 취약계층을 차별하는 것이 아닌가 하는 문제가 있습니다 하지만 위의 ③④⑤은 제 전문분야를 벗어나기 때문에 다른 분들이 검토해주실 문제 같습니다 제가 주목한 것은 ⑥ 실손보상원칙에 위배 되는게 아닌가의 문제였습니다 * 금과옥조 일반적으로는 사망담보가 1억이면 1억을 받게됩니다 하지만 실손보상원칙은 말 그대로 실손보험에서는 ‘내가 낸 만큼’만 보상받는 다는 겁니다 따라서 한도가 1억이라고 하더라도 1만원을 내면 80%인 8천원만 보상받는 거죠 일반적인 경우처럼 1억을 받는게 아닙니다 이 원칙은 보험사에서 금과옥조로 삼고 있습니다 반드시 지켜야 하는 원칙처럼요 그래서 약관에 환급금에 관한 규정이 없는 경우에도 이 원칙을 이유로 환급금을 지급하고 있지 않거든요 근데 사실 여기에 예외가 3개나 있습니다 이 예외들은 간단히 말하면 ‘내가 낸 만큼’은 6천원인데 8천원을 보상받는 경우입니다 1 병원임직원 일단 병원 임직원이 직원복리후생제도에 의해 할인혜택을 받고 있는 경우 실손보상의 예외로서 ‘감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우’는 예외적으로 할인 전 금액으로 실손보험금을 계산합니다 이는 과거 병원노조측의 입장을 반영해서 만들어진 약관이었는데 16 1 1 표준약관에 명확히 반영되었고 분쟁조정사례(2016-22호)로 다시 한번 확인되었습니다 1 국가유공자 의료비 지원 두번째는 국가유공자 의료비 지원입니다 해당 내용은 분쟁조정사례(제2017-19호)로서, 국가유공자와 보훈대상자의 경우 보훈병원 등에서 치료비를 할인 받고 있는데, 이 때 역시 예외적으로 할인 전 금액으로 실손보험금을 계산합니다 3 표준약관의 독립유공자 마지막은 보고서에서는 다루고 있지 않지만 21 7 1 표준약관의 내용입니다 국가유공자에 더해 독립유공자도 예외를 인정하기로 했습니다 * 논리가 맞지 않음 근데 이렇게 예외를 인정하는 논리가 좀 웃깁니다 금감원은 국가유공자 분쟁조정사례에서 ① 별도의 법률등의 요건을 갖추어 지원받은 의료비를 보상범위에서 제외하여야 한다고 볼 수 없고, ② 실손보상원칙을 엄격하게 적용해야 하는 경우가 아니므로 예외가 허용될 수 있다고 말하고 있습니다 따라서 즉 해당 지원금은 유공자에 대한 합당한 예우를 위한 금원으로 유공자들에게 귀속되어야 할 금액으로 본 것이죠 근데 이건 똑같은 논리로 본인부담상한제 환급금에도 적용할 수 있지 않나요? 실손보험이 전형적인 손해보험과 다르므로, 실손보상원칙의 예외로 취약계층에 대해 지급하는 환급금은 취약계층에게 귀속되어야 한다’고요 이렇게 보면 약관규제법 제5조에 따라 ‘고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니되어야할 약관’이 국가유공자, 독립유공자, 취약계층에 따라 다르게 해석하는 것처럼 보입니다 심지어는 모두 법률에 의해 보호받고 있는 분들인데 말이죠 이게 금융감독원이 아니라 공정거래위원회 쪽으로 약관심사가 들어가면 과연 어떤 판단이 나올지 궁금하네요 * 다르게 대하는 이유 다만, 앞서 언급한 보고서가 그나마 유일하게 납득할만한 이유를 말하고 있기는 합니다 하지만 이 이유를 보험사가 주장하는 것은 좀 궁색하긴 하네요 2009년 이전 보험에는 환급금에 대한 규정이 없지만, 실손보상원칙을 관철시켜서 지급하지 않는다면서요? 근데 이번에는 그 금과옥조처럼 다루던 원칙에 예외가 존재하고, 심지어는 그 예외들이 하나의 논리를 사용하는데도 환급금만 달리 취급한다구요? 이거 그냥 환급금만 왕따시키는 거 아니에요? * 요약정리 1 실손보상원칙은 ‘내가 낸 만큼’만 보상한다는 원칙입니다 그리고 이 원칙을 이유로 보험사는 본인부담상한제 환급금의 실손보험금 지급을 거절하고 있습니다 2 하지만 현재 이 원칙에 예외가 3가지나 존재합니다 3 이 예외들중 2가지가 본인부담상한제 환급금과 동일한 이유로 예외를 인정하고 있습니다 따라서 본인부담상한제 환급금도 충분히 예외로 인정할만 합니다