상한론240조. 양명병 대승기탕증과태양병 계지탕증의 감별. 상한론 강독. 밴쿠버 달빛한의원 김동영 한의학 광장

[240] 病人煩熱, 汗出則解 又如瘧狀, 日晡所發熱者, 屬陽明也 脈實者, 宜下之; 脈浮虛者, 宜發汗 下之與大承氣湯, 發汗宜桂枝湯 환자가 번조하면서 열이 있어, 땀을 내었더니 나았다 그런 후에 다시 학질에 걸린 사람처럼 오후 저녁 때가 되면 열이 나게 된다면 이는 양명병증에 속하는 것이다 맥을 잡아 맥이 모두 실하다면 당연히 하제로 공격을 하여야 한다 그런데 맥이 부맥이면서 약하다면 이런 경우는 발한법으로 치료하여야 한다 공하법으로는 대승기탕을 처방하고, 발한법으로는 계지탕을 처방한다 환자가 가슴이 답답하여 번조하고 열이 나는데 땀을 내었더니 나았다면 이는 대청룡탕증이라고 볼 수 있다 “又如瘧狀, 日晡所發熱者, 屬陽明也” 여기서 다시(又)라는 말은 앞의 증세를 땀을 내어 치료하여 난 경우도 있지만, 다시 학질처럼 정해진 시간에 열이 나는 경우도 있다는 것이지 진짜로 학질에 걸린 것을 말하는 것은 아니다 그런데 주로 저녁 때가 되어서 열이 난다는 것이다 그러면 양명병증에 속한다는 것을 알 수 있다는 것이다 태양병에서도 이렇게 학질과 같은 증상을 나타내는 경우 계마각반탕(23), 계지이마황일탕(25)에서 볼 수 있다 지금 이 조문은 태양의 발열과 양명의 발열의 차이를 설명하고 있는 것이다 태양병에서도 때때로 열이 나면서 땀이 나거나(54 病人藏無他病, 時發熱, 自汗出而不愈者, 此衛氣不和也 先其時發汗則愈, 宜桂枝湯 ) 또는 본 조문처럼 땀을 내어 치료하여 나았다가 반일 정도가 지나서 다시 재발하는 경우가 있는 것이다 (57 傷寒, 發汗已解, 半日許復煩, 脈浮數者, 可更發汗, 宜桂枝湯 ) 양명의 발열의 특징은 오후 저녁 때가 되어서 밀려오는 찌는 듯한 열이 나는 것이다 이 점이 태양의 정해진 시간에 나는 발열과 차이가 있고, 태양의 때가 되면 나타나는 열은 하루에도 여러 번이 가능하지만 양명은 주로 오후 저녁 때 하루에 한 번 일어나는 것이다 그럼에도 불구하고 실제로 임상에서 양명의 정해진 시간에 나는 발열과 태양의 때때로 나타나는 발열의 확실한 구별이 어렵기에 다시 맥을 참고하라고 하는 것이다 시종일관 장중경은 맥증합참 즉 사진합참을 강조하는 것이다 삼부좌우 6맥이 모두 실하다면 이는 양명리실증으로 可下證으로 대승기탕으로 치료하고, 부맥이면서 약한 허맥을 띄고 있다면 이는 아직 표증이 남아 있는 것으로 리실증이 아직 이루어지지 않은 것이니, 계지탕으로 표를 우선 치료하는 것이다 본 조문은 결국 太陽陽明倂病의 상황에서 양자의 경중을 살펴 그에 맞게 치료하는 것이 중요함을 밝히고 있는 것이다 태양양명병병의 경우 표를 먼저 해소한 후에 리를 치료하는 것이 기본적인 대원칙인 것이다 그러나 천변만변하는 실제 임상에서는 반드시 이런 원칙에 집착해서는 안 되는 것이다 태양병에서 양명병으로 전이하는 태양양명병병의 초기에는 양명병이 미미하고 여전히 태양병이 그 중심일 것으로 이런 경우는 의심할 바가 없이 계지탕으로 표를 치료해야 할 것이다 그렇지만 태양양명병병으로 전이가 상당히 되어 태양병은 아주 미미하고 양명리실증이 그 중심의 대부분을 차지한다면 본 조문 처럼 과감하게 대승기탕의 강력한 하제로 공격을 할 수가 있는 것이다 이 판단의 중심에 맥이 있는 것이다 좌우6맥이 모두 실한 힘이 있는 맥이라면 공격을 받아 낼 수 있는 것이다 또한 대승기탕을 처방하라는 중심사상에는 과감할 때 과감하지 못하면 더욱 병세가 심해져 어려워지는 것을 경고한 것이다 그러나 실제 임상에서는 사진합참을 통하여 승기탕중에서 환자의 증세에 맞추어 골라서 처방하면 될 것이다 성무기 虽得阳明证，未可便为里实，审看脉候，以别内外。其脉实者，热已入腑为实，可与大承气汤下之；其脉浮虚者，是热未入腑，犹在表也，可与桂枝汤，发汗则愈。